Trwały uszczerbek na zdrowiu – definicja, przykłady, odszkodowanie

Wypadki nie zawsze kończą się jedynie niegroźnymi stłuczeniami czy otarciami skóry – czasem ich konsekwencje są dużo poważniejsze. Jeżeli wynikiem wypadku jest zniekształcenie nosa czy uszkodzenie wzroku, jest to podstawa, by wystąpić do firmy ubezpieczeniowej o wypłatę odszkodowania z posiadanego ubezpieczenia.

Co to jest trwały uszczerbek na zdrowiu?

Trwały uszczerbek na zdrowiu to termin, którym powszechnie posługują się firmy ubezpieczeniowe, mówiąc o ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW). Jak należy go rozumieć? Każdy z ubezpieczycieli tworzy własną definicję, którą następnie umieszcza w OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia).

Przykładowo:

• Allianz jako trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie „fizyczne uszkodzenie ciała lub utratę zdrowia, które powoduje upośledzenie czynności organizmu, będące następstwem wypadku”.
• Trwały uszczerbek na zdrowiu według PZU to „trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu czy upośledzeniu jego funkcji”.
• Definicja trwałego uszczerbku na zdrowiu przyjęta przez firmę Uniqa brzmi następująco: „trwałe naruszenie sprawności organizmu, powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodujące upośledzenie czynności organizmu”.

Jak widać z przywołanych definicji, firmy ubezpieczeniowe w podobny sposób rozumieją trwały uszczerbek na zdrowiu. Jeżeli wypadek nie pozostaje bez wpływu na funkcjonowanie organizmu i skutkuje nieodwracalnymi zmianami, to mowa właśnie o trwałym uszczerbku na zdrowiu.

Jak ustalany jest trwały uszczerbek na zdrowiu?

Przy ocenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu firmy ubezpieczeniowe opierają się na opiniach specjalistów – lekarzy. Przykładowo Allianz zastrzega w OWU, że trwały uszczerbek na zdrowiu jest ustalany przez specjalistów na podstawie dokumentacji medycznej.

Mając dostęp do dokumentacji medycznej, ubezpieczyciel może wyliczyć wysokość odszkodowania. To właśnie na podstawie tych wyliczeń wypłaca kwotę świadczenia na rachunek bankowy ubezpieczonego.

W przypadku poważnych obrażeń odszkodowanie wypłacone z tytułu ubezpieczenia NNW to często kwota, która nie wystarcza na cały proces leczenia. Z tego względu warto rozważyć zakup dodatkowych polis. Należy do nich m.in. ubezpieczenie zdrowotne, w ramach którego można otrzymać dostęp do lekarzy specjalistów.

Trwały uszczerbek na zdrowiu a wysokość odszkodowania 

Standardowo trwały uszczerbek na zdrowiu wyrażany jest w procentach. Najczęściej 1 proc. trwałego uszczerbku na zdrowiu oznacza 1 proc. sumy ubezpieczenia. W praktyce zatem to suma ubezpieczenia ma największe przełożenie na wysokość odszkodowania.

Przykład: W wyniku nieszczęśliwego wypadku u poszkodowanego doszło do złamania mostka ze zniekształceniem. W oparciu o dokumentację medyczną firma ubezpieczeniowa ustaliła trwały uszczerbek na zdrowiu jako 20 proc. Ubezpieczony otrzymał 60 000 zł tytułem odszkodowania, gdyż suma ubezpieczenia wynosiła 300 000 zł.

Co do zasady suma ubezpieczenia powinna być zatem jak najwyższa. Ponieważ jednak wysokość składki ma ścisły związek z wysokością sumy ubezpieczenia, to tę drugą najlepiej dobierać, uwzględniając swoje możliwości finansowe.

Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu – Allianz

Jak zgłosić ubezpieczycielowi trwały uszczerbek na zdrowiu?

Zgłoszenie trwałego uszczerbku na zdrowiunie jest specjalnie skomplikowane – można to zrobić na kilka sposobów, np. telefonicznie lub poprzez wiadomość e-mail. Z reguły pracownik firmy ubezpieczeniowej udziela dokładnych informacji o tym, jakie dokumenty ubezpieczony musi dostarczyć, aby możliwe było uruchomienie wypłaty świadczenia.

Nie ma jednego obowiązującego wzoru zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli kontaktujesz się z firmą ubezpieczeniową przez e-mail, wystarczy opisać zdarzenie, jakie miało miejsce i dołączyć posiadaną dokumentację medyczną.

Trwały uszczerbek na zdrowiu – często zadawane pytania

1. Czy skręcenie stawu skokowego jest trwałym uszczerbkiem na zdrowiu?

Skręcenie kostki może się tak kwalifikować. Przykładowo Generali uznaje, że doszło od 1 do 40 proc. uszczerbku na zdrowiu, jeżeli w następstwie skręcenia, złamania czy zwichnięcia doszło do zniekształcenia w stawach skokowych.

2. Złamanie ręki – jaki procent uszczerbku na zdrowiu przyznają ubezpieczyciele?

Uszkodzenie śródręcza to od 1 do 20 proc. uszczerbku na zdrowiu według Generali. Dokładne ustalenie następuje po określeniu, jak duże nastąpiły zmiany oraz czy mowa o prawym, czy lewym śródręczu.

3. Czy blizna jest trwałym uszczerbkiem na zdrowiu?

Tak, ubezpieczyciele przyjmują, że uszkodzenie powłok twarzy w postaci blizn i ubytków jest trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Procent uszczerbku na zdrowiu zależy z kolei od wielkości ubytku oraz tego, czy doszło do zaburzenia funkcji. Przykładowo PZU przyjmuje, że oszpecenie bez zaburzeń funkcji to od 1 do 10 proc. uszczerbku na zdrowiu.

4. Czy złamanie to trwały uszczerbek na zdrowiu?

Firmy ubezpieczeniowe uznają złamania za trwały uszczerbek na zdrowiu. Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku dojdzie do złamania np. łopatki czy złamania kości ramiennej i zapisy OWU przewidują wypłatę świadczenia z tego tytułu, to ubezpieczony otrzyma odszkodowanie.

5. Cztery proc. uszczerbku na zdrowiu – ile to pieniędzy?

Na tak postawione pytanie nie sposób odpowiedzieć. Wysokość odszkodowania nie zależy wyłącznie od procentowego uszczerbku na zdrowiu, ale przede wszystkim od sumy ubezpieczenia. Ta druga wartość jest kluczowa dla ustalenia, jaką kwotę powinien otrzymać ubezpieczony. Zasada jest prosta – im wyższa jest suma ubezpieczenia, tym wyższe będzie odszkodowanie za każdy procent uszczerbku na zdrowiu.